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修水县城乡居民医疗保险待遇标准及报销流程

来源:未知 作者:山谷 人气: 发布时间:2018-11-02
摘要:一/住院医疗待遇 在一个医保年度内,基本医疗保险年度最高报销10万元,超过10万以上部分进入大病保险报销,大病保险最高报销25万元,一个年度可以共计报销35万元。2018年住院报销政策详见下表: 统筹 区域 医疗机构级别 基本医疗保险 大病医疗保险 起付线(每次) 政策规定 报销比 起付线 政策规定报销比 九江 市内 一级 医疗机构 100 90% 基本医疗保险报销超过10万元以上部分进入大病保险报销 90% 二级医疗机构 400 80% 85% 三级医疗机构 600 60% 80% 九江 市外 经批准转
一/住院医疗待遇

  在一个医保年度内,基本医疗保险年度最高报销10万元,超过10万以上部分进入大病保险报销,大病保险最高报销25万元,一个年度可以共计报销35万元。2018年住院报销政策详见下表:
 

统筹

区域

医疗机构级别

基本医疗保险

大病医疗保险

起付线(每次)

政策规定

报销比

起付线

政策规定报销比

九江

市内

一级医疗机构

100

90%

基本医疗保险报销超过10万元以上部分进入大病保险报销

90%

二级医疗机构

400

80%

85%

三级医疗机构

600

60%

80%

九江

市外

经批准转市外

定点医疗机构

600

50%

70%

未经批准自行

到市外医疗机构

800

40%

50%

 
  为了切实减轻重大病患者的医疗费用负担,经基本医疗保险和大病医疗保险报销后,参保人员年度累计政策范围内个人负担的医药费用超过1.1万元的,超过部分再次纳入大病保险按50%比例给予二次报销,报销金额上不封顶。

特殊优惠

  贫困人员(包括农村建档立卡贫困人员和建档立卡之外的城乡低保人员、农村五保人员、城镇“三无”人员、失依儿童,下同)大病保险两个起付线各降低50%,即:进入大病报销起付线和大病二次报销起付线分别由10万元和1.1万元降至5万元和0.55万元。贫困人员在县内定点医院住院免收起付线,由大病保险支付。

二/特殊慢性病医疗待遇

  特殊慢性病分二大类33种

  Ⅰ类慢性病8种
  恶性肿瘤
  系统性红斑狼疮
  再生障碍性贫血
  帕金森氏综合症
  慢性肾功能衰竭
  器官移植后抗排斥治疗
  地中海贫血
  血友病。

   Ⅱ类慢性病25种

  精神病、变应性亚败血症、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能衰竭、慢性房颤、心肌病、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮症、类风湿性关节炎、克罗恩氏病、儿童脑瘫、儿童自闭症。
患上述特殊慢性病的参保患者请凭县级以上医院的就诊资料到所在地的乡镇卫生院进行申报,经批准认定为特殊慢性病后,治疗该慢性病的门诊医疗费用按照住院标准报销,Ⅰ类慢性病报销金额计入年度报销限额(35万)内,Ⅱ类慢性病年度最高报销5000元。

三/大病特药

  将治疗慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌等重大疾病中临床治疗必需、价格昂贵的27种药品纳入特殊药品管理。参保患者取得省内特药定点医院出具的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》后,经批准使用的特药按照省内结算价格的70%进行报销。

  尿毒症透析、“光明微笑”工程、重性精神病治疗等免费救治按照省、市有关政策规定执行。
贫困人员的“五道保障线”医疗待遇按照健康扶贫有关政策规定执行。

basic  medical   insurance
医疗保险报销流程


1/修水县内定点医院住院

  凭社会保障卡(未办理正式卡的可以使用临时卡)、身份证(无身份证的用户口簿)在就诊医院直接办理报账手续(建档立卡贫困人员还需提供贫困户登记证),实行基本医疗保险、大病保险和贫困人员的重大疾病补充保险、民政医疗救助、兜底补偿“五道保障线”一站式结算,患者仅需支付个人负担费用。

2/九江市(包括市级及其他县)定点医院住院

  凭社会保障卡、身份证在就诊医院直接办理报账手续,实行基本医疗保险、大病保险和贫困人员重大疾病补充保险、民政医疗救助“一站式”结算,患者仅需支付个人负担费用。

3/九江市外定点医院住院

  1\通过异地就医平台直接报销

  参保人员因病情需要到九江市以外定点医院住院,可以通过异地就医平台在就诊医院直接报销。报销程序:先凭身份有效证件到县医保局办理异地就医备案手续,再凭社会保障卡和身份证在就诊医院直接办理报账手续,实行基本医疗保险、大病保险和贫困人员的重大疾病补充保险、民政医疗救助“一站式”结算,患者仅需支付个人负担费用。

  2\零星报销
   
  如异地就医平台直补结算不成功,可以申请零星报销。凭下列材料到所在乡镇医保协管办申报:
  1、患者身份证正反面复印件(无身份证的用户口簿);
  2、医疗费用发票原件;
  3、出院记录或出院小结原件;
  4、住院医疗费用明细总清单;
  5、患者信用社存折(卡)复印件(尽量用“一卡通”存折,如果用户名不是患者本人的,还需提供存折持有人的身份证或户口簿复印件,要求使用在本地开设的一类账户);
  6、转诊转院审批表或异地就医登记备案表(长期在外务工或居住的人员在居住地定点医院住院,可以凭工作证、学生证、居住证等证件证明,视同为批准转院。)
  7、门诊慢性病的费用报销需提供对应的检查报告单、检验报告单、处方,门诊特殊慢性病专用病历本首页复印件;
  8、大病特药报销的要提供特药审批表复印件和医院处方笺;
  9、其它按规定需提供的材料。

  特别提示

  1、异地就医直补结算方便快捷,不需要垫付全部医疗费用,且报销标准与回家零星报销一样,建议在九江市外住院的参保人员全部采用异地就医直补结算。并且如果未办理转院批准备案手续自行外出就医的,零星报销时基本医疗保险政策报销比降低10个百分点。
  2、贫困人员未办理转院批准备案手续自行到九江市外就医的,不享受重大疾病补充保险等健康扶贫待遇。
  3、对借证冒用他人名字住院、伪造住院资料骗取医保基金等行为,将严厉查处,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。
责任编辑:山谷
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